Е.М.Мохов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ТГМА

ТВЕРСКАЯ МЕДИЦИHСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии

АБСЦЕСС И ГАHГРЕHА ЛЕГКОГО

Учебное пособие для студентов, врачей-интернов и

клинических ординаторов

(издание второе, переработанное и дополненное)

Составители:

профессор, д.м.н. В.Я.Васютков

доцент, к.м.н. А.Е.Hовосельцев

доцент, к.м.н. А.В.Козлов

к.м.н. В.А.Барков

к.м.н. А.О.Ледин

к.м.н. К.В.Галичев

ТВЕРЬ

Г.

Методическое пособие обсуждено и одобрено к печати на заседании ______________________________________________Совета.

Печатается по решению______________________________________

Рецензенты:

Е.М.Мохов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ТГМА

В.П.Золин – к.м.н., доцент, заведующий курсом анестезиологии и реанимации кафедры госпитальной хирургии ТГМА.

Тема: АБСЦЕСС И ГАHГРЕHА ЛЕГКОГО

Абсцесс и гангрена легкого относятся к гнойно-деструктивным заболеваниям (ГДЗЛ). Эти нередко угрожающие жизни больного состояния характеризуются достаточно массивным некрозом и последующим гнойным или гнилостным распадом (деструкцией) легочной ткани в результате воздействия инфекционных возбудителей.

ГДЗЛ занимают особое место в пульмонологии, что связано со значительной их частотой, тяжестью течения, развитием опасных для жизни осложнений и высокой летальностью. У больных с ГДЗЛ на некоторых этапах развития заболевания возникают трудности при постановке диагноза. Еще больше проблем при выборе метода лечения, сроков перехода от консервативного варианта к оперативному. Hередко развивается резистентность штаммов микроорганизмов к антибиотикотерапии, отмечается существенное снижение иммунитета.

Заболеваемость абсцессом и гангреной легких имеет тенденцию к росту. Даже при благоприятном исходе нередка инвалидизация больных.

Для того, чтобы разобраться в данной теме, необходимо ЗHАТЬ:

1. Сведения по анатомии и физиологии легких.

2. Статистические сведения о ГДЗЛ.

3. Этиопатогенез абсцесса и гангрены легкого, классификация этих заболеваний.

4. Симптомы абсцесса и гангрены легкого и их осложнений.

5. Методы обследования органов дыхания, в том числе специальные - для уточнения наличия очага деструкции, стадии процесса, осложнений.

6. Методы общего обследования при гнойно-деструктивных процессах.

7. Причины и признаки перехода острого абсцесса в хронический.

8. Дифференциальный диагноз абсцесса и гангрены легкого с другими заболеваниями легких.

9. Основные направления и методы консервативного лечения больных с острым абсцессом, хроническим абсцессом и гангреной легкого.

10.Показания и противопоказания, виды оперативного лечения при остром и хроническом абсцессах и гангрене легкого.

11.Прогноз при консервативном и оперативном лечении абсцессов и гангрены легких.

После ознакомления и изучения специальной литературы и обучения в клинике вопросам практического решения диагностических и практических задач студент (врач) должен УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больного с острым, хроническим абсцессами и гангреной легкого.

2. Провести физикальное обследование легких.

3. Поставить предварительный диагноз больному.

4. Hаметить план специального и общего обследования.

5. Обнаружить на рентгенограммах легких признаки различных форм острого абсцесса, хронического абсцесса, гангрены легкого.

6. Провести дифференциальный диагноз.

7. Поставить окончательный диагноз болезни, ее стадии, осложнений.

8. Hаметить план и методы лечения больного.

9. Контролировать эффективность проводимого лечения.

10.Определить прогноз для выздоровления и трудоспособности.

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

С е п т и к о п и е м и я

Она вызывается гематогенной генерализацией инфекции с заносом гнойных эмболов в различные органы с развитием в них абсцессов. Клиника определяется локализацией гнойника: при возникновении абсцесса мозга - упорная головная боль, головокружение, рвота, спутанность сознания вплоть до мозговой комы; при абсцессе почки - симптомы пиелонефрита или паранефрита; при абсцессах печени - лихорадка, желтуха и т.п.

Hередко на фоне тяжелого течения проявления эмболического сепсиса незаметны и определяются при патологоанатомическом исследовании, но чаще всего удается выявить ухудшение общего состояния, гектическую лихорадку, увеличение селезенки и печени, резкие изменения в крови, повторные высевы микрофлоры из крови.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия является одним из рещающих методов лечения ГДЗЛ, где инфекционный процесс занимает ведущее место. Подбор препаратов зависит от вида инфекции,ее чувствительностик ним, иммунного статуса. Лечение включает в себя комбинацию препаратов разнонаправленного действия в расчете на различное по механизму воздействие на микробы и их ассоциации. Дозировка обычно в несколько раз превышает терапевтическую для создания лечебной концентрации препаратов в очаге деструкции и на его периферии в инфильтративно измененных тканях.

Способы введения:

* внутривенныйв течение 6-7 часов 2 раза в сутки, в тяжелых случаях - круглосуточно.

* внутриартериально (катетер проводится к устью долевой артерии в зоне поражения).

*в полость очага деструкции (трансбронхиальноили трансторакально). Методика этого лечения описана в предыдущих разделах.

* Через рот. Этот метод дополняет другие. Эффективность определяется состоянием желудочно-кишечного тракта, существенно нарушенном в период токсемии.

* эндолимфатическое(5-6 дней) - в лимфатические сосуды стопы.

Тактические рекомендации

Þпри затруднении с идентификацией флоры применяют препараты широкого спектра действия в больших дозах.

Þ при стафилококковых деструкциях - полусинтетические пенициллины (метициллин 4-6 г/сут., оксациллин 3-8 г/сут. и др.). При тяжелом течении вводят гентамицин (240-480 мг/сут.) в сочетании с линкомицином (1,8 г/сут.).

Þ при высеве грамотрицательной флоры назначаются препараты широкого спектра действия (гентамицин, канамицин, левомицетин, препараты тетрациклинового ряда). При высеве синегнойной палочки - карбенициллин (4г/сут.), доксициклин (0,1-0,2 г/сут.).

Þ при деструкциях с высевом неспорообразующей анаэробной микрофлоры целесообразно применять метронидазол (трихопол, флагил) - 1,5-2 г/сут. Достаточно эффективны большие дозы пенициллина (20-50 млн. ЕД/сут. внутривенно) в сочетании с метронидазолом. Можно также применить линкомицин, левомицетин.

Þ при участии в инфекционном процессе респираторных вирусов применяют орошение слизистой оболочки носоглотки и бронхов противовирусным интерфероном и его ингаляции ( 5-15 дней ). Эффект дают также нормальные иммуноглобулины человека, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.

Естественно, что появление новых препаратов несколько видоизменяет схему лечения, оставляя незыблемым основные тактические принципы применения антибактериальных препаратов.

Иммунотерапия

Необходимость иммунотерапии определяется с одной стороны развивающимся дефицитом компонентов иммунитета в связи с большими “затратами” организма на борьбу с инфекцией и токсикозом, с другой - подавлением выработки иммунных тел. Поэтому в острой фазе ГДЗЛ показана РАННЯЯ ПАССИВНАЯ иммунотерапия, когда больному вводятся готовые защитные белки, гуморальные субстраты, концентраты клеток.

Наиболее доступно применение:

нативной плазмы (1 раз в день 4-6 мл/кг с интервалом 2-3 дня - 2-6 инфузий);

гипериммунной стафилококковой плазмы (4-10 мл/кг через день 3-10 раз внутривенно);

нормального человеческого иммуноглобулина (25-50 мл внутривенно с повторным введением через 2-3 дня);

антистафилоккового гамма-глобулина (1-4 дозы внутримышечно ежедневно или через день 3-7 инъекций).

Хронизация и рецидивирование приводят к необходимости стимулирования защитных сил организма, т.е. к АКТИВНОЙ иммунотерапии.

Для активизации В-системы используют различные вакцины и бактериальные липосахариды (вакцина JRS-19 (Германия), отечественная ассоциированная вакцина, стафилококковая вакцина и стафилококковый антифагин, нативный стафилококковый анатоксин и др.). Предпочтение следует отдавать вакцинам, содержащим большее количество бактериальных антигенных компонентов. Сходное действие имеют бактериальные липосахариды (пирогенал, продигиозан). Лечение липосахаридами противопоказано при беременности, выраженной активности воспалительного процесса. Относительные противопоказания - гипертоническая болезнь, хронический панкреатит, хронический гломерулонефрит, опухоли.

Коррекцию Т-системы проводят следующими препаратами: тималин, Т-активин, левамизол (декарис), диуцифон и др. Клиническими показаниями к применению тимусных препаратов являются тяжелое течение и высокая активность инфекционного процесса в легких, затяжное течение, особенно обусловленное резистентностью бактериальной флоры к антибиотикам, не поддающиеся обычной терапии обострения. Показано применение этих препаратов при подготовке больных к операции или в послеоперационном периоде.

Для стимулирования функции фагоцитоза назначаются нуклеинат натрия, пентоксил или метилурацил. Они применяются при снижении числа и функции нейтрофилов, лейкоцитов, альвеолярных макрофагов.

Симптоматическая терапия и

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО (лечение)

При гангрене легкого образуются крупные омертвевшие участки легочной ткани, консервативное лечение редко способствует их “растворению”, резорбции, поэтому приходится прибегать к оперативной некрэктомии.

Лечение начинается с консервативных мероприятий по приведенной выше схеме, так как эти больные практически всегда относятся к группе тяжелых больных с выраженным токсикозом и полиорганной недостаточностью.

Проведение консервативного лечения решает задачу подготовки больного к оперативному лечению - удалению секвестрированной легочной ткани. Обычно срок такой операции - 7-14 дней.

Экстренно оперируются больные, у которых течение болезни осложняется кровотечением.

Объем вмешательства - удаление измененного участка легкого ( лобэктомия, пульмонэктомия).

Консервативное лечение, как основное, при гангрене легкого применяется в следующих случаях:

Þ запущенные формы гангрены легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью и двусторонним поражением,

Þ трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватнодренируемый абсцесс,

Þ неосложненная гангрена легкого с благоприятной динамикой процесса.

В качестве оперативных пособий при этом варианте лечения используются дренирующие вмешательства.

* Дренирование сформировавшейся полости путем торакоцентеза, проведения троакара и через него дренажа,

* торакоабсцессоскопия, фрагментация некротических включений, санация и дренирование,

* пневмотомия как операция выбора при гангренозных абсцессах с крупными секвестрами, в запущенных случаях, когда консервативное лечение неэффективно, а резекция противопоказана.

Таким образом:

- интенсивная терапия,

- ранние паллиативные вмешательства,

- поэтапные радикальные вмешательства после стабилизации состояния больных,

- бронхологическая санация

позволяют улучшить результаты лечения этой группы больных и снизить летальность.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГДЗЛ

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Лечение легочных кровотечений зависит от массивности его, чаще возникает при хронических процессах и в остром периоде при разрушении стенки сосуда. Массивное кровотечение опасно аспирацией крови в интактные отделы легкого и развитием асфиксии.

В лечебный комплекс входят:

а) гемостатическая терапия общая и местная, при которой вводятся препараты, повышающие свертывающую активность крови. Эффективность этой терапии низка.

б) эндоскопическая окклюзия бронха (ОБ) с туалетом остальных отделов бронхиальной системы от попавшей туда крови и гноя.

в) эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий (ЭО БА) пораженной доли (выполняется синхронно с ОБ или тотчас после нее).

г) экстренная или плановая операция с удалением доли или всего легкого на стороне поражения.

Первые три метода лечения позволяют выиграть время для подготовки больного к оперативному вмешательству.

Кровопотеря, кроме того, требует проведения инфузионной терапии для коррекции вызванных кровотечением общих изменений, включая переливание кровезаменителей и препаратов крови.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ШОК, СЕПСИС

Проводится комплексное лечение с массивным, преимущественно внутривенным, введением комбинации 2-3-х антибактериальных средств широкого спектра действия. Для коррекции ОЦК применяют полиглюкин и реополиглюкин (до 1 л.) в сочетании с 5% раствором глюкозы, для коррекции коллоидно-осмотического давления - белковые препараты (сывороточный альбумин 200-300 мл/сут., нативную плазму). Для поддержания сосудистого тонуса - большие дозы глюкокортикоидов (до 10 мг/кг в расчете на преднизолон). Показана пассивная иммунотерапия. Вторичные гнойные очаги вскрываются и дренируются.

ЭНДОТОКСИКОЗ

с клиническими проявлениями в виде шокового легкого, ДВС-синдрома, в фазе фибринолитического кровотечения, кровохарканья, носового кровотечения

а) Дыхательная недостаточность купируется введением через носовые катетеры 6-8 л. кислорода в 1 мин. или ИВЛ, с систематической санацией дыхательных путей.

б) Антикоагулянты, ингибиторы протеаз (гепарин - не менее 20тыс.ЕД/сут.)

в) Сывороточный альбумин, нативная плазма, контрикал 150-200 тыс. ЕД/сут.)

г) Прием диуретиков.

д) Большие дозы глюкокортикоидов.

ФЛЕГМОНА ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Возникает чаще в зоне пункции или дренажей грудной клетки при анаэробных процессах и характеризуется быстрым распространением, в т.ч. по фасциям (некротический фасциит). Необходимо широкое раскрытие раны, некрэктомия, дренирование тампонами с перекисью водорода, местное УФО.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Само лечение острого гнойного процесса в легком является подготовкой к возможному оперативному пособию, а при гангрене легкого проводимая терапия служит цели - максимально купировать возникающие изменения, чтобы уменьшить риск практически неизбежного вмешательства.

Очень важно не затянуть с выбором момента, когда надо принять решение о переходе к оперативному варианту лечения, так как процессы декомпенсации развиваются быстро и могут перейти в стадию необратимых изменений.

Предоперационная подготовка включает в себя:


м е с т н а я


Санация полости Санация бронхи- Санация пери- Блокада

абсцесса ального дерева фокального от дренирующего

абсцесса участка очаг деструкции

легкого бронха


о б щ а я


Повышение состоятельности Купирование Лечение

систем жизнеобеспечения: эндогенной сопутствующих

а) функции внешнего дыхания интоксикации заболеваний

непораженных участков легкого,

б) системы кровообращения,

в) водно-электролитного гомеостаза,

г) питания и белкового обмена,

д) системы гомеостаза,

е) функции печени и почек,

ж)иммунной системы,

з) психической сферы.

Допустимые пределы объема удаляемой легочной ткани- до 64,3% от общего объема, причем до 60% можно удалять одномоментно.

Ликвидация пораженных участков легкого нередко проводится в 2 этапа, начиная с удаления наиболее измененных участков. Интервал между этапами при отсутствии осложнений - 4-7 месяцев.

Операционный риск -возможность появления интра- или послеоперационных осложнений или летального исхода, являющегося следствием операции.

Он определяется:

1) тяжестью болезни, исходным состоянием, функциональной переносимостью операции.

2) сложностью операционной ситуации, ее травматичностью, адекватностью наркоза и ИВЛ , квалификацией хирурга.

70% всех осложнений при операциях по поводу абсцесса и гангрены легкого - острое нарушение гемодинамики и дыхания, а ткже бронхопульмональные осложнения.

Риск операции значительно ниже у больных, находящихся в компенсированном состоянии с минимальными изменениями легочной ткани по периферии абсцесса, санированной полости гнойника и бронхиального дерева.

Он значительно выше при необходимости оперировать по неотложным состояниям у больных с активным нагноительным процессом в условиях гнойно-резрбтивной агрессии.

ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Непосредственная подготовка к операции:

а) больной обучается дыхательным упражнениям, приемам откашливания мокроты, смене положения в постели,

б) больной подается в операционную с опорожненным желудком, мочевым пузырем, кишечником,

в) при значительном отделении гнойного содержимого по дренирующему бронху и сопутствующем гнойном эндобронхите производится эндоскопическая бронхосанация, при необходимости - окклюзия дренирующего бронха,

г) премедикация начинается вечером накануне операции и повторяется в день операции за 1-1,5 часа до ее начала. У больных с психоэмоциональным напряжением за 2-3 дня до вмешательства назначаются транквилизаторы,

д) анестезия - различные виды общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи, а при необходимости - однолегочной интубацией и применением трубок с манжетами, препятствующими поступлению гноя из оперируемой части легкого в здоровые отделы бронхиальной системы. От грамотного проведения анестезиологом наркоза и коррекции жизненно важных функций (поддержание легочного газообмена и гемодинамики, восполнение операционной кровопотери, терапия метаболических расстройств) во многом зависит благоприятное течение вмешательства, уменьшается число осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

е) ДОСТУП- чаще применяются 3 вида оперативного доступа к очагу поражения:

1) передне-боковой

2) боковой

3) задне-боковой.

Выбор метода торакотомии определяется локализацией деструктивного очага, опытом и традициями оперирующего хирурга.

ж) Особенности хирургической тактики.

Операции при абсцессах и гангрене легких относятся к технически сложным. Это определяется наличием воспалительного инфильтрата, отека легочной ткани и корня легкого, что нарушает анатомические ориентиры при проведении вмешательства, затрудняет препаровку крупных легочных сосудов и бронхов, нередко заканчивается их повреждением, что вызывает необходимость расширения объема вмешательства (до 25% всех случаев).

Кроме этого, в грудной полости развивается как в зоне воспаления, так и в отдаленных от нее участках, мощный спаечный процесс с заращением плевральной полости и междолевых борозд, смещением органов средостения. Выделение легкого из спаек является травматичным этапом операции, при этом возможна шоковая реакция, нередки массивные кровотечения как в момент вмешательства, так и после операции.

Удаление значительной части легочной паренхимы приводит не только к уменьшению функционирующей легочной ткани, сосудов малого круга кровообращения, но и проблеме заполнения грудной полости оставшейся частью легкого, ее расправлением.

Еще одна задача - герметизация легочной ткани и ушивание пересекаемых бронхов, нередко измененных воспалением (инфильтрация стенки, прорезывание швов).

Во время операции возможны следующие осложнения:

Повреждение крупных сосудов и профузное кровотечение из них.

Воздушная эмболия при засасывании воздуха в поврежденные сосуды.

Кровотечение из спаек и тканей легкого при их разделении.

Острая сердечная недостаточность.

Шок.

Развитие ДВС-синдрома.

В настоящее время наряду с общим обезболиванием проводится блокада шокогенных зон местноанестезирующими препаратами, при выделении участков легкого и разделении сращений используется прецизионная техника, лучи лазера, термокоагуляция, прошивание легкого, сосудов, бронхов аппаратами, герметизация легкого и культи бронха специальными клеевыми материалами, подшивание к дефекту плевры, перикарда, мышц, пломбировка и т.п.

Операция заканчивается санацией плевральной полости, ушиванием торакотомной раны и оставлением не менее 2-х дренажей - одного-для выведения воздуха из грудной полости (2-3 межреберье по средне-ключичной линии), другого - для удаления скапливающейся жидкости (в 7-8 межреберье по средне-подмышечной линии). В конце операции производится анестезия межреберий, загрудинного пространства и зоны расположения дренажей.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основные причины:

- обтурация бронхов большим количеством мокроты, вязкая мокрота;

- бронхоспазм;

- нарушение отношений между кровотоком и вентиляцией.

Методы контроля:

- определение частоты дыхания, эффективности кашля (количества и характера мокроты);

- рентгенологический контроль, который п\озволяет определить степень расправления оперированного легкого, наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, правильность расположения дренажей, воздушность респираторной зоны, появление дисковидных ателлектазов, участков гиповентиляции;

- исследование напряжения газов крови и выдыхаемого воздуха.

Лечение:при артериальной гипоксемии непрерывно введение увлажненного кислорода, в более тяжелых случаях (тромбэмболия легочной артерии, микроателлектазирование) - использование головного кислородного тента (15-20 л в минуту), ингаляция гелиево-кислородных смесей (2:1).

Для улучшения бронхиальной проходимости и удаления мокроты:

- Парокислородные ингаляции с лечебными травми (чабрец, ромашка, эвкалиптовый лист).

- Сеансы самостоятельного дыхания с повышенным давлением смесью воздуха и фитонцидов (лук, хвойный экстракт) через испаритель наркозного аппарата или специальный ингалятор.

- Введение в виде аэрозолей протеолитических ферментов с добавлением бета-адреноблокаторов.

- Прием медикаментов.

- Постуральный дренаж.

- Вибрационный массаж грудной клетки,

- Побуждение больного к откашливанию.

К А Ш Е Л Ь- важнейший элемент выведения мокроты, освобождения просвета бронхов и расправления легкого. Возможность больного откашляться определяется эффективностью обезболивания, которое осуществляется межреберной блокадой нервов, длительной эпидуральной анестезией, ненаркотическими анальгетиками (анальгин, реопирин, баралгин и др.) в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин) и небольшими дозами нейролептиков (дроперидол). Назначение наркотических анальгетиков менее целесообразно из-за вызываемой ими депрессии дыхания. Болеутоление должно быть непрерывным.

Кашель не будет эффективным, если оперированное легкое недостаточно воздушно и неплотно прилегает к стенкам плевральной полости, рана грудной стенки негерметична. Поэтому, при несоотвествии емкости плевральной полости остатку легкого целесообразно наложить пневмоперитонеум (в брюшную полость ввводится 20-30 мл газа на кг массы тела.

Двигательный режим- больным разрешают садиться в день операции, ходить к исходу суток.

Если перечисленная выше терапия не дает эффекта, то используют следующие мероприятия:

а) назотрахеальную аспирацию,

б) лечебную бронхоскопию,

в) промывание бронхиального дерева фракционным (5-10 мл) введением теплых антисептических растворов через назотрахеальный катетер,

г) чрезкожную катетеризацию трахеи (при наличии кашлевого рефлекса).

При появлении признаков несостоятельности дыхания и нарушенного газообмена показано применение вспомогательной искусственной вентиляции.

ОБЩИЕ.

· сердечно-легочная недостаточность

· инфаркт миокарда

· тромбэмболия ветвей легочной артерии

· сепсис

· печеночно-почечная недостаточность

· психические расстройства

ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (4-7%)

Причины:

- недостаточный операционный гемостаз,

- соскальзывание лигатуры с культи сосуда,

- нарушение факторов свертывания крови.

Симптоматика:

При первых двух - “рецидивирующий” характер кровотечения (ухудшение состояния - приостановка кровотечения - стабилизация состояния - возобновление). В клинике - развитие коллаптоидного состояния, ишемизация, отделение крови по дренажам (последнее необязательно из-за обтурации дренажей сгустками). Консервативное лечение редко эффективно.

При третьем виде - консервативное лечение может стабилизировать гемодинамику, в течение 3-8 часов уменьшаются дренажные потери.

Диагностика:

- динамическое клиническое наблюдение,

- каждые 1-3 часа анализы крови на Hb, эритроциты, гематокрит,

- проведение коагулограммы (время свертывания, уровень протромбина, фибриногена, активность спонтанного фибринолиза и фибриназы).

Лечение:

Гемостатическая и кровезаместительная терапия, при коллапсах и неэффективности - реторакотомия с лигированием кровоточащего сосуда.

После остановки кровотечения - ферментный лизис кровяного сгустка в плевральной полости (при наличии свернувшегося гемоторакса).

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Причины:эндогенная интоксикация, психический стресс,

гуморальные расстройства, гипоксия.

Формы: от резкой астенизации до соматогенного психоза с патологической

(ажиотация, бред, галлюцинации и т.п.).

Лечение:медикаментозная седитация (медикаментозный сон 10-12 часов

в сочетании с инфузионной терапией и форсированным диурезом).

ГНОЙНЫЙ ЭНДОБРОНХИТ

Возникает из-за затекания инфицированной мокроты в непораженную часть легкого. Проводятся лечебные бронхосанации - в начале 2-3 в течение недели, в последующем - 1-2 с недельным интервалом.

СТОЙКАЯ ОСТАТОЧНАЯ ПОЛОСТЬ,

ОБРАЗОВАНИЕ СВЕРНУВШЕГОСЯ ГЕМОТОРАКСА,

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Лечение заключается в промывании и санации плевральной полости, ферментном лизисе свернувшегося сгустка крови, проведении малых санационных или торакоскопических оперативных вмешательств, интенсивной антибактериальной терапии.

ФЛЕГМОНА ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Она возникает из-за инфицирования тканей плевры и легкого и переносе инфекции в рану грудной стенки. Признаками нагноения является отечность раны, появление мутной гноевидной жидкости при надавливании на рану или ее зондировании, флотирование кожного лоскута. Труднее установить появление гнойных затеков в субпекторальном и предлопаточном пространстве (сохранение интоксикации, гипертермия, лимфопения).

Лечение:местное - частично снимаются швы с раны, промывание и дренирование раны, применение мазевых повязок, ультразвука и т.п. При анаэробной инфекции - раскрытие раны и затеков.

общеее - лечение эмпиемы, если инфекция поступает из плевральной полости. Многокомпонентная антибактериальная терапия, повышение иммунитета.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ОСТАТОЧНАЯ ПОЛОСТЬ (25-85%)

Это один из вариантов обратного развития острого абсцесса. Такая полость не имеет содержимого, поэтому ее называют также “сухой остаточной полостью”. Такие больные подлежат диспансерному наблюдению. Показания к оперативному вмешательству - резекции легкого, содержащего полость - возникают при рецидивах нагноительного процесса в ней, отсутствии общих противопоказаний к вмешательству и неэффективности консервативного лечения.

ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Чаще возникает в результате недостаточно эффективного лечения в остром периоде, неполного заполнения грудной полости оставшейся частью легкого, наличием свищей бронхов. При выраженных изменениях показано оперативное вмешательство - плеврэктомия, лазерное воздействие на измененную плевру (фотокоагуляция), ликвидация свища, “пломбировка” остаточной плевральной полости.

БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Возникают при несостоятельности культи бронха после резекции легкого или после пневмотомий. В зависимости от характера соустья (бронхиоло-альвеолярное, бронхоплевральное, бронхоплеврокожное) применяются различные способы герметизации бронхов, включая операции удаления легочной ткани, несущей свищ.

Б О Л Ь Н Ы Х

1. ПОЗДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ.

2. НЕЭФФЕКТИВНЫЙ ОБЪЕМ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ.

а) недостаточный объем инфузии,

б) возникновение синдрома влажного легкого - увеличение инфильтрации легкого при инфузии растворов при низком содержании альбуминов в сыворотке крови.

3. НЕАДЕКВАТНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАКПИЯ.

а) без учета чувствительности микроорганизмов к применяемым препаратам,

б) применение антибиотиков, применявшихся на предыдущем этапе,

в) нерациональное сочетание препаратов,

г) использование средних доз,

д) внутримышечный и пероральный способы введения.

4. ПОГРЕШНОСТИ В ДРЕНИРОВАНИИ ГНОЙНЫХ ПОЛОСТЕЙ.

а) недостаточный просвет дренажа,

б) отказ от введения дренажей и микроирригаторов в полость абсцесса трансторакально,

в) тугое обшивание дренажа у кожной раны (угроза развития флегмоны грудной стенки),

г) воздушная эмболия при пункциях, дренировании и промывании полости абсцесса, выполняемых в “сидячем” положении больного.

5. РЕИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ БРОНХОСАНАЦИЙ И ЧРЕЗКОЖНЫХ ДРЕНИРОВАНИЙ.

6. НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО.

И С Х О Д

Прогноз у больных ГДЗЛ всегда серьезен, зависит от многих факторов:

¨ тяжести заболевания (распространенность процесса, количество гнойных очагов, степень деструкции, развитие отграниченных процессов, осложнения),

¨ легочных сопутствующих изменений (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз),

¨ заболеваний сердца,

¨ поражений других систем (гепатит, диабет, панкреатит),

¨ интоксикаций (алкоголизм),

¨ возраста.

Летальность:

при консервативном лечении - до 5%

при оперативном лечении - до 4-7%

при острых гнойных абсцессах - до 3-4%

острых гангренозных абсцессах - до 15%

при распространенной гангрене - до 14-40%

при осложнениях - 20-80%

при хронических абсцессах - до 3-6%

Переход в хроническую форму - 7,8-33,7%.

% оперируемых:

при остром абсцессе - 6-20%

при распространенной гангрене - до 60%

при хронических абсцессах - до 35%

Отдаленные результаты:

хорошие - 64-82%

удовлетворительные - 16-30%

неудовлетворительные - 3-6%

В конечном итоге вернулись к труду:

лечившиеся консервативно - до 90-100%

после оперативных вмешательств:

после сегментэктомий - до 100%

лобэктомий - 85%

билобэктомий - 77%

пульмонэктомии - 73%

Компенсаторная перестройка к потере легочной ткани и нарушению кровообращения в малом круге, обратное развитие дистрофических процессов зависит от состояния оставшейся части легкого, возраста, индивидуальных особенностей больного, а возвращение к индивидуальной трудовой деятельности определяется помимо этого возрастом, образованием, профессией, санитарно-гигиеническими условиями труда.

Обычно сроки компенсации при потере легочной ткани следующие:

для сегмента - 9-11 месяцев

для лоб- и билобэктомий - 1-2 года

для пульмонэктомий - 1-2 года.

Больным, перенесшим ГДЗЛ, особенно оперированным, противопоказан труд в условиях запыленности, загазованности, низких и высоких температур, воздействия токсических веществ, повышенной влажности, вибрации, с длительной фиксированной позой, с ночными сменами, со значительным психоэмоциональным напряжением. При необходимости - переобучение.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ.

1. При какой патологии обтурационный фактор является инициатором деструктивного процесса в легочной ткани?

а) при эндобронхиальном раке легкого

б) при инородном теле в бронхе

в) оба вышеперечисленных случаях

г) при тромбоэмболии мелких ветвей

легочной артерии

д) при септикопиемии

2. При какой патологии ишемический фактор является инициатором деструктивного процесса в легочной ткани ?

а) при эндобронхиальном раке легкого

б) при инородном теле в бронхе

в) оба вышеперечисленных случая

г) при тромбоэмболии мелких ветвей

легочной артерии

д) при иммунной недостаточности

3. При какой патологии возбудитель попадает в легочную ткань гематогенным путем ?

а) при эндобронхиальном раке легкого

б) при инородном теле в бронхе

в) оба вышеперечисленных случая

г) при тромбоэмболии мелких ветвей легочной

артерии

д) при септикопиемии

4. Выберите правильную формулировку для определения гнойного абсцесса легких.

а) гнойно-деструктивный процесс в легком, четко отграниченный от здоровой легочной ткани

б) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к отграничению

в) гнойно-гнилостный процесс в легком, не имеющий четких границ и распространяющийся на здоровую легочную ткань

г) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к субплевральному расположению

д) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к внутридолевому расположению

5. Выберите правильную формулировку для определения гангренозного абсцесса легких.

а) гнойно-деструктивный процесс в легком, четко отграниченный от здоровой легочной ткани

б) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к отграничению

в) гнойно-гнилостный процесс в легком, не имеющий четких границ и распространяющийся на здоровую легочную ткань

г) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к субплевральному расположению

д) гнойно-деструктивный процесс в легком, имеющий тенденцию к внутридолевому расположению

&nbs

refamsy.ostref.ru refaljw.ostref.ru voe.deutsch-service.ru referatscp.nugaspb.ru Главная Страница