Железодефицитные анемии у детей. Особенности клинического течения ЖДА у детей. Принципы лечения и диспансеризации. Профилактика

Нормальные показатели гемоглобина (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1997)

Возрастная группа Гемоглобин Гематокрит
Младенцы (доношенные) 105-195 г/л 32-60%
Дети (1-9 лет) 110-140 г/л 33-40%
Дети (10-12 лет) 115-150 г/л 35-45%
Мужчины (взрослые) 130-180 г/л 40-50%
Женщины (взрослые) 120-160 г/л 36-44%
Беременные женщины 110-140 г/л 33-42%

При трактовке уровня Hb необходимо также учитывать высоту над уровнем моря.

Значения гемоглобина, ниже которых диагностируется анемия, с учетом высоты местности над уровнем моря (ВОЗ, 2001)

Высота местности над уровнем моря в метрах Значения гемоглобина (г/л) для определения анемии с учетом высоты местности над уровнем моря для:
детей от 6 до 59 месяцев детей старше 6 лет небеременных женщин беременных женщин
< 1000 110,0 120,0 120,0 110,0
1000-1499 112,0 122,0 122,0 112,0
1500-1999 115,0 125,0 125,0 115,0
2000-2499 116,0 126,0 126,0 116,0

ЖДА I степени диагностируется при Hb 110-90 г/л (в условиях высокогорья у детей до 7 лет ЖДА регистрируется при уровне Hb ниже 119 г/л), ЖДА II степени – при Hb 90-70 г/л, ЖДА III степени – при Hb ниже 70 г/л.

Содержание витамина С в 100 г съедобной части продуктов

Содержание витамина С Пищевые продукты
Очень большое (более 3,0 мг) Шиповник сухой и свежий, перец сладкий, смородина черная, петрушка, укроп
Большое (2,0-3,0 мг) Капуста цветная и белокочанная, щавель, шпинат, клубника, апельсины, лимоны, смородина белая
Умеренное (1,0-1,9 мг) Печень, лук зеленый, брюква, зеленый горошек, томаты, редис, картофель молодой, салат, кабачки, дыня, мандарины, крыжовник, морошка, кизил, малина, брусника, черешня, вишня, клюква, смородина красная, капуста квашенная, перец сладкий консервированный

Ежедневно в рацион питания следует включать продукты, способствующие лучшему всасыванию железа – с высоким содержанием аскорбиновой, лимонной, яблочной кислот (сухой и свежий шиповник, красный и зеленый сладкий перец, черная смородина, петрушка, укроп, морковь, тыква, помидоры, капуста). Кроме того, улучшают всасывание железа кисломолочные продукты – айран, биолакт, творог, ряженка.

Продукты, способствующие (+) всасыванию негемового железа

Продукты Степень влияния Активное вещество
Печень, мясо, рыба +++ «Мясной фактор»
Апельсины, груши, яблоки +++ Витамин С
Сливы, бананы ++ Витамин С
Цветная и квашенная капуста ++ Витамин С
Салат, помидоры, зеленый перец, огурцы + Витамин С
Морковь, картофель, свекла, тыква, брокколи, помидоры, капуста ++ Лимонная и яблочная кислоты
Кефир, айран, кымыз, максым, бозо ++ Витамин С и кислоты

Максимальное всасывание железа в кишечнике из пищевых продуктов для молочных продуктов и яиц 50%, зерновых, бобовых, овощей, фруктов, ягод – 5-10%, рыбы – 15%, мяса – 30%, риса, шпината – 1%, печени – 12-16%, телятины – 22%.

Суточная потребность в железе для детей 0,5-1,2 мг, для мужчин 10 мг, для женщин 18 мг, для беременных 20 мг, для кормящих грудью матерей 25 мг.

Усвояемость железа в кишечнике угнетается танинами, фитинами и фосфатами пищевых продуктов. В частности, коровье молоко ингибирует всасывание железа за счет наличия в нем большой концентрации фосфатов. В то же время, хорошая всасываемость железа из грудного молока, достигающая 49%, объясняется низким содержанием кальция и высоким содержанием лактоферрина.

Яйца и такие продукты, как яичный порошок, яичный альбумин, хотя и содержат достаточно высокие уровни железа, отрицательно влияют на обеспечение железом, так как содержат фосвитин, который не только связывает железо, но и ингибирует его всасывание из кишечника.

Угнетают всасывание железа в кишечнике и такие часто употребляемые продукты, как чай, кофе и какао. Так, употребление чая снижает усвоение железа из продуктов смешанного завтрака почти на 50%. Употребление кофе снижает всасываемость железа до 40%. Учитывая данные факты, диетологи рекомендуют употреблять эти напитки не ранее чем через 1-1,5 часа после еды. Из рациона детей чай должен быть полностью исключен.

Содержание элементарного (активного) железа в различных железосодержащих препаратах

(ВОЗ, 1989)

Химическая форма железа в препаратах Доза Концентрация элементарного железа Количество «активного» железа в препарате (% от общего содержания железа в препарате)
Фумарат железа 180 мг 60 мг
Сульфат железа 300 мг 60 мг
Глюконат железа 500 мг 60 мг

Характеристики пероральных препаратов железа (активное железо в мг)

Препарат Форма соединения железа Активное железо препарата (мг) Международное непатентованное название
Актиферрин Сульфат железа 34,5 (1 капсула или 5 мл сиропа), 9,8 (1 мл капель) Железа сульфат
Гемофер пролонгатум Сульфат железа 105 (1 драже), 44 мг (1 мл) Железа сульфат
Конферон Сульфат железа 50 (1 таблетка) Железа сульфат
Резоферон Сульфат железа 37 (1 таблетка) Железа сульфат
Тардиферон Сульфат железа 80 (1 таблетка) Железа сульфат
Ферамид Сульфат железа 11 (1 таблетка) Железа дихлорникотинамид
Ферлатум Протеин сукцинилат железа 40 (15 мл раствора для приема внутрь) Протеин сукцинилат железа
Ферроградумет Сульфат железа 105 (1 таблетка) Железа сульфат
Феррокаль Сульфат железа 40 (1 таблетка) Феррокаль
Ферроцерон Сульфат железа 40 (1 таблетка) Ферроцерон
Орферон Глицинсульфат железа 50 мг (1 драже), 20 мг (1 мл) Железа сульфат
Железа фумарат Фумарат железа 65 (1 таблетка) Железа фумарат
Ферронал Глюконат железа 30 (1 таблетка) Железа глюконат
Ферронат Фумарат железа 10 (1 мл) Железа фумарат
Хефенол Фумарат железа 100 (1 капсула) Железа фумарат
Хаферол Фумарат железа 115 (1 капсула) Железа фумарат
Апо-ферроглюконат Глюконат железа 33 (1 таблетка) Железа глюконат
Гемофер Хлорид железа 1,5 (1 капля) Железа хлорид
Гемостимулин Лактат железа 40 (1 таблетка) Железа лактат
Фитоферролактон Лактат железа 40 (1 таблетка) Железа лактата
Сорбифер-Дурулес Аскорбинат железа 100 мг (1 таблетка) Железа аскорбинат
Яблочнокислое железо Яблочнокислое железо 5 мг (1 мл 2% раствора) Яблочнокислое железо
Мальтофер Fe-гидроксид-полимальтоза 50 (5 мл сиропа), 50 (1 мл капель) Железа III гидроксид полимальтозат
Феррум Лек Fe-гидроксид-полимальтоза 50 (5 мл сиропа), 100 (1 таблетка) Железа III гидроксид полиизомальтозный комплекс
Феррус D Fe(III)-гидроксид-полимальтозный комплекс 50 мг (1мл = 20 капель) Железа III гидроксид полимальтозный комплекс
Феррус S Fe(III)-гидроксид-полимальтозный комплекс 50 мг (5мл сиропа) Железа III гидроксид полимальтозный комплекс

Характеристики комбинированных пероральных препаратов железа (активное железо в мг)

Препарат Форма соединения железа Активное железо препарата (мг) Состав
Актиферрин Композитум Сульфат железа 34,5 (1 капсула) Железа сульфат + серин
Гино-тардиферон Сульфат железа 80 (1 таблетка) Железа сульфат + фолиевая кислота
Сорбифер дурулес Сульфат железа 100 (1 таблетка) Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Сульфат железа с фолиевой кислотой Сульфат железа 65 (1 таблетка) Железа сульфат + фолиевая кислота
Ферроград С Сульфат железа 105 (1 таблетка) Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Ферроград Фолик Сульфат железа 105 (1 таблетка) Железа сульфат + поливитамины + минеральные соли
Ферроплекс Сульфат железа 11 (1 драже) Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Ферроплект Сульфат железа 11 (1 драже) Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Фенюльс Сульфат железа 45 (1 капсула) Железа сульфат + поливитамины + минеральные соли
Ферро-фольгама Сульфат железа 37 (1 капсула) Железа сульфат + фолиевая кислота + цианокобаламин
Ферретаб комп. Фумарат железа 50 (1 капсула) Железа фумарат + фолиевая кислота
Тотема Глюконат железа 50 (1 ампула для приема внутрь) + 1,33 мг элементарного марганца + 0,7 мг элементарной меди Железа глюконат + марганца глюконат + меди глюконат
Мальтофер Фол Fe-гидроксид-полимальтоза 100 (1 таблетка) Железа III гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота
Ранферон-12 Цитрат аммонийного железа 41 (4 мл эликсира) Цитрат аммонийного железа + цианокобаламин + фолиевая кислота
Гематоник Сульфат железа 35 (5 мл сиропа) Железа сульфат + цианокобаламин + пиридоксин + фолиевая кислота + цинка сульфат

Побочные эффекты препаратов железа. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при лечении препаратами железа:

1) Запоры и диареи. Эти проявления редко принимают серьезную форму, однако таблетки элементарного железа могут спровоцировать обострение существующих желудочно-кишечных заболеваний (язвы или язвенного колита). В этом случае рекомендуется заменить препарат элементарного железа на инъекции для в/м или в/в введения. При запорах можно добиться удовлетворительных результатов при назначении размягчителей стула вместе с препаратами железа.

2) Тошнота и рвота часто наблюдаются при приеме высоких доз элементарного железа, могут устраняться приемом меньшего количества препарата или назначением препарата элементарного железа, покрытого оболочкой (капсулы). Рекомендуемый прием препарата железа после еды для устранения вышеуказанных симптомов уменьшает эффективность терапии до 60%. При резко выраженной рвоте препарат также может быть заменен на инъекционную форму.

3) Появление темного стула – обычное явление при приеме таблеток элементарного железа. Следует объяснить пациенту о том, что невсосавшееся железо окрашивает стул и это неопасно.

4) Почернение зубной эмали.

Неионизированные препараты железа подобных побочных эффектов не вызывают (возможно лишь чувство переполнения желудка).

Отравление препаратами железа. Чаще всего отравление препаратами железа встречается у детей в возрасте до 6-ти лет в связи с передозировкой. Этому способствуют следующие причины:

1) Родители не знают, что препараты железа могут быть опасны для детей.

2) Маленькие дети воспринимают некоторые препараты, в том числе и содержащие железо, как сладкие конфеты.

3) Препараты железа доступны в различных формах и часто продаются без рецепта. Элементарное железо (в больших дозах) входит в состав мультивитаминных (минеральных) композитов, которые часто назначаются врачами беременным женщинам. Эти композиты при недосмотре становятся легкодоступными для маленьких детей.

Количество элементарного железа, приводящего к отравлению, зависит от веса ребенка, принявшего его. Токсический эффект наступает при приеме 10-20 мг железа на кг веса. Передозировка в 50 мг/кг веса приводит к очень тяжелому отравлению.

У детей начальная фаза отравления может не иметь выраженных симптомов. Но такая картина обманчива и через несколько часов развивается шок (в связи с тяжелым химическим дисбалансом в крови). Затем, вместе с током крови, чрезмерное количество элементарного железа попадает во все органы и может вызвать некроз желудка, печени, почек, легких, поразить кровеносные сосуды и головной мозг.

Тяжелая передозировка элементарным железом протекает в две фазы. В раннюю фазу, в течение от 30 минут до 2 часов после приема препарата, появляются следующие симптомы: рвота с примесью крови, боль в пояснице, диарея, потеря сознания, шок, нарушение электролитного баланса, нарушение свертываемости крови.

Затем возможно наступление периода кажущегося благополучия и стабилизации состояния больного (при тяжелом отравлении этот период очень короткий).

Через 12-48 часов развиваются симптомы, угрожающие жизни больного: профузная рвота кровью, появление крови в кале, возможная перфорация кишечника, периферический циркуляторный коллапс с резко выраженной гипотонией, гипогликемия, гипоксемия, отек легких, судороги, кома. В конце 2-й фазы развиваются острая почечная и печеночная недостаточности.

Для диагностики отравления препаратами железа необходимо: собрать тщательный анамнез истории развития заболевания; родители должны принести врачу упаковку лекарства; сделать анализ крови с определением содержания эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, сывороточного железа и сахара крови.

Медицинская помощь при отравлении препаратами железа в течение первого часа включает следующие эффективные мероприятия:

1) Дать больному молоко и вызвать рвоту (искусственная стимуляция рвоты должна проводиться в присутствии медицинского персонала из-за опасности аспирации бронхов желудочным содержимым).

2) Больному необходимо принять несколько сырых или полусырых яиц (для создания железо-белкового комплекса).

3) Промывание желудка 1% раствором бикарбоната натрия (для очищения желудка и уменьшения концентрации железа). Промывание желудка опасно проводить позднее одного часа после отравления в связи с возможным некрозом желудка.

4) Назначение сильного слабительного и очистительная клизма (для удаления препарата железа).

Последующие мероприятия должны включать в себя:

1) Проведение симптоматической терапии при развитии шока, дегидратации, кровотечения и поддержание адекватного дыхания.

2) Госпитализация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации и консультация гематолога (токсиколога).

3) Тяжелое отравление требует внутривенного капельного введения раствора десферала (дефероксамина), который, связываясь с железом, образует комплексное соединение с последующим выведением его с мочой.

Для оказания помощи ребенку с острой интоксикацией препаратами железа назначается дефероксамин(десферал), удаляющий железо из ферритина и гемосидерина и выводящий соединения железа с мочой (на железо Hb и железосодержащих ферментов не влияет).

Дефероксамин выпускается в ампулах с 500 мг сухого порошка. При остром отравлении препаратами железа дается внутрь (10-20 ампул растворяют в питьевой воде) по 5-10 г, может вводиться внутримышечно и внутривенно капельно по 60-80 мг/кг в сутки в виде 10% раствора в воде для инъекций.

При отсутствии дефероксамина может назначаться тетацин-кальций. Выпускается в ампулах 10% раствора по 20 мл.

Вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе или 5% глюкозе по 30-75 мг/кг в сутки, разделив на 2 инфузии с интервалом 4-8 часов.

Для профилактики отравления препаратами железа необходимо объяснить больным с ЖДА и родителям опасность отравления препаратами железа, методы оказания первой помощи, необходимость хранения всех лекарств в недоступном для детей месте.

Методика парентерального лечения препаратами железа. Применение парентеральных препаратов железа должно ограничиться специальными показаниями: состояние после резекции желудка, тонкого кишечника; синдром мальабсорбции (нарушенного кишечного всасывания); неспецифический язвенный колит; хронический энтероколит; социальные причины (недобросовестное отношение больного к врачебным назначениям).

До начала терапии обязательно определяются возможности транспорта железа в сыворотке крови – СЖ, ОЖСС, КНТ, сывороточный ферритин. Для парентерального применения используют препараты трехвалентного железа в комплексе с органическими растворителями (фербитол, феррум лек). Вводятся они внутримышечно, реже внутривенно. Одновременное использование препаратов железа внутрь и внутривенно запрещено!

Введенное парентерально трехвалентное железо быстро попадает в кровь, где связывается с сидерофилином: чем больше анемизирован ребенок, тем больше емкость сидерофилина, транспортирующего железо в органы кроветворения (костный мозг) и депо (печень, селезенка). При недостаточном содержании сидерофилина (вследствие снижения печеночного синтеза или потерь с мочой) в крови увеличивается концентрация свободного железа, являющегося капилляротоксическим ядом! В связи с этим при тяжелой печеночной или почечной патологии, гемохроматозе и артериальной гипертензии парентеральные препараты железа противопоказаны.

Характеристики парентеральных препаратов железа

Препарат Международное непатентованное название Форма выпуска Применение
Феррум-лек Комплекс трехвалентного железа с мальтозой Амп. 5,0 мл (100 мг Fe) Амп. 1,0 мл (50 мг Fe) Только внутривенно Только внутримышечно
Ферковен Комплекс железа сахарата и кобальта глюконата Амп. 5,0 мл (100 мг Fe) Внутривенно, внутримышечно
Фербитол Комплекс трехвалетного железа с сорбитолом Фл. 2,0 мл (100 мг Fe) Внутривенно, внутримышечно
Жектофер Комплекс трехвалетного железа с сорбитолом Амп. 2,0 мл (50 мг Fe) Внутривенно, внутримышечно

При наличии тяжелой ЖДА лечение следует начинать с внутривенного введения препаратов железа №№ 3-5, а затем переходить на внутримышечные инъекции.

Формула. Курсовая доза (мг) = Р х (78 – 0,35 х Hb), где Р – масса ребенка (кг), Hb – фактический Hb (г/л). Суточная доза элементарного железа составляет для детей от 1 до 12 месяцев до 20 мг, от 1 до 3 лет 25-40 мг, старше 3 лет – 40-50 мг.

После окончания курса необходимо назначить препараты железа внутрь.

Парентеральные препараты железа лучше использовать не ежедневно, а с интервалом 1-2 дня. При этом в первые 1-3 дня суточная доза элементарного железа уменьшается наполовину для учета индивидуальной реакции пациента на лечение. На курс обычно проводится 7-15 инъекций.

После парентерального введения препаратов железа у некоторых детей со сниженным уровнем сидерофилина в крови возникают нежелательные эффекты, связанные с увеличением свободного железа в крови: происходит снижение тонуса мелких артериол и венул, повышается их проницаемость, что клинически проявляется покраснением кожи лица, шеи, приливом крови к голове и грудной клетке (дальнейшее введение препаратов железа таким детям противопоказано).

К переливанию эритроцитарной массы при ЖДА прибегают лишь при уровне Hb менее 40 г/л – внутривенно капельно из расчета 3 мг/кг. Переливание цельной крови противопоказано.

ПРОФИЛАКТИКА ЖДА У ДЕТЕЙ

Меры по профилактике ЖДА должны предусматривать, кроме улучшения социально-экономического положения населения, проведение различных вмешательств, направленных на снижение распространенности железодефицитных состояний.

Экспертами ВОЗ сформулированы основные мероприятия профилактики ЖДС:

1) Увеличение потребления населением железа за счет профилактики препаратами железа, употребление пищи, богатой железом, применение средств, увеличивающих всасываемость железа и обогащение железом пищевых продуктов;

2) Лечение гельминтозов и инфекций, таких как нематодозы, малярия и шистосомоз;

3) Восполнение дефицита основных питательных веществ.

Профилактику можно проводить на уровне популяции, в группах риска и на индивидуальном уровне. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику ЖДС. Под первичной профилактикой понимают устранение факторов риска развития заболевания. Вторичная профилактика включает раннее выявление и лечение заболевание. Третичная профилактика подразумевает уменьшение осложнений заболевания.

Профилактика ЖДА должна начинаться еще до рождения ребенка в антенатальном периоде: всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных препаратов железа или поливитаминов, обогащенных железом. Лучше всего применять препараты двухвалентного железа с фолиевой кислотой, стимулирующей рост и защищающей нервную систему плода. Необходимо достаточное пребывание беременной на свежем воздухе и полноценное сбалансированное питание.

Кормление доношенных детей, недоношенных или детей с малым весом при рождении как мера профилактики ЖДА включает:

1. Продолжать до 6-тимесячного возраста исключительно грудное вскармливание.

2. В случае преждевременного прекращения грудного вскармливания (отнятия от груди) использовать железосодержащую адаптированную смесь до достижения ребенком 12-месячного возраста.

3. Избегать приема цельного коровьего молока до достижения ребенком 12-месячного возраста.

4. После достижения 6-месячного возраста начать введение прикорма – твердой пищи.

Железодефицитные анемии у детей. Особенности клинического течения ЖДА у детей. Принципы лечения и диспансеризации. Профилактика

Многие анемии у детей, несмотря на усиленный интерес к ним врачей-педиатров, все еще недостаточно хорошо распознаются, а патогенетические методы их лечения слабо внедряются в широкую клиническую практику. Между тем, изучение этой патологии имеет большое практическое значение. Некоторые из анемий представляют непосредственную угрозу жизни или неизбежно связаны с отставанием детей в физическом, а иногда и в умственном развитии.

Под анемией понимают патологическое состояние организма, характеризующееся снижением содержания уровня гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови.

Патогенетической основой любой анемии является либо недостаточная продукция гемоглобина (Hb) эритроцитов, либо потеря гемоглобинсодержащих клеток. С учетом основных механизмов развития В.И.Калиничева с соавт. (1983) предлагает выделять следующие формы анемий:

1) дефицитные – железодефицитные, витаминдефицитные (связаны с недостаточностью витамина В12 или фолиевой кислоты), протеиндефицитные; 2) апластические; 3) гемолитические; 4) постгеморрагические.

По распространенности в человеческой популяции, по статистическим данным, наибольшее значение имеют дефицитные анемии. Эти состояния связаны с недостаточным поступлением в организм или с нарушенным всасыванием веществ, необходимых для построения молекулы Hb. Причем, надо отметить, что дефицитные анемии алиментарного генеза наиболее распространены в мире (до 60% детей из развивающихся стран поражены ими).

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это анемия, которая развивается из-за снижения запасов железа в тканях организма (в крови, костном мозге и депо). Истощение запасов железа приводит к нарушению синтеза гемма, а также белков, содержащих железо (миоглобин и железосодержащие тканевые ферменты), в результате чего возникает гипохромная анемия и трофические нарушения в тканях.

В соответствии с МКБ 10 выделяют следующие формы анемия, связанных с дефицитом железа:

• D50 ЖДА (асидеротическая, сидеропеническая, гипохромная);

• D50.0 ЖДА, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгемор-рагическая анемия);

• D50.1 Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли-Патерсона и Пламмера-Винсона);

• D50.8 Другие ЖДА;

• D50.9 ЖДА неуточненная.

Актуальность ЖДА в детском возрасте. Анемия в раннем возрасте ведет к повышенной заболеваемости и смертности детей, такие дети страдают отставанием в психомоторном развитии. В настоящее время доказано, что длительный дефицит железа и ЖДА у детей раннего возраста приводят к замедлению их моторного развития и нарушению координации, задержке речи, психологическим и поведенческим нарушениям (невнимательность, слабость, неуверенность в себе и т.д.), снижению физической активности. В основе двигательных и поведенческих нарушений лежит нарушение обмена допамина в полосатом теле головного мозга, связанное со снижением концентрации железа в тканях головного мозга, а также нарушение метаболизма серотонина и норэпинефрина (Beard J., 2003). Учитывая, что развитие головного мозга, процессы его дифференцировки происходят преимущественно в перинатальном периоде и в первые годы жизни, очень важно избежать дефицита железа именно в это время (Beard J., 2003; Murray-Kolb, 2013). Анемичные дети плохо учатся в школе, коэффициент их интеллектуального развития по сравнению с неанемичными детьми значительно ниже. Эксперты Микронутриентной Инициативы (США) установили, что ЖДА приводит к снижению умственного развития у 40% растущих младенцев в мире.

В результате дефицита железа и ЖДА повышается восприимчивость к инфекциям, усиливается тяжесть диарейных, респираторных и сердечнососудистых заболеваний, увеличивается риск смертности от распространенных болезней детского возраста (Abbaspour, Hurrell, Kelishadi, 2014). ЖДА ответственна более чем за 60.000 смертей новорожденных детей в мире ежегодно.

Отрицательное влияние ЖДА на физическое, умственное и психическое развитие детей делает эту проблему достаточно актуальной. Как показывают исследования, проведенные в странах Центральной Азии, проблема ЖДА стоит настолько остро, что представляет угрозу не только для нынешних поколений, но и в целом для будущего наших государств.

Распространенность. ЖДА является самой распространенной сравнительно с остальными анемиями и составляет 90% среди всех анемий у детей и 80% – у взрослых. Железодефицитные состояния (латентный дефицит железа) встречаются примерно в 1,5-2 раза чаще, чем ЖДА. По данным ВОЗ, у 3.6 миллиарда человек на Земле выявлены признаки латентного дефицита железа (ЛДС), и еще 1,8 миллиарда страдают ЖДА. Железодефицитная анемия имеется примерно у 1/4-1/3 детей, с максимальной частотой встречаясь у детей второго полугодия жизни (около 50%) и в подростковом периоде (30-40%). Распространенность ЖДА в регионах ООН разная. Около 800 миллионов людей, страдающих анемией, главным образом, сконцентрированы в Южной Азии, Центральной и Западной Африке, где свыше 50% беременных женщин страдает анемией.

Риску развития ЖДА наиболее подвержены женщины репродуктивного возраста, беременные и кормящие женщины, дети в возрасте от 6-ти месяцев до 2-х лет, подростки и люди пожилого возраста.

Эксперты ВОЗ считают, что при распространенности анемий более 40%, проблема перестает быть только медицинской и требует принятия мер на государственном уровне. В Кыргызской Республике анемия обнаружена у 35,2% небеременных женщин фертильного возраста (15-49 лет), у 37,8% беременных женщин, у 39,2% кормящих матерей, у 42,6% детей в возрасте от 6-ти до 59 месяцев (2012).

Дефицит железа многие напрасно считают безобидным состоянием. Ежегодно около 1,5% смертей в мире связано с дефицитом железа, что в абсолютном количестве составляет 0,5 миллионов человек. В мире материнская смертность, связанная с анемией, составляет 500.000 случае в год (20-40% случаев материнской смертности).

Причины ЖДА у детей. Причиной ЖДА является несоответствие между потребностью организма в железе и его запасом в организме. Основными причинами ЖДА у детей следует считать различные отягощения беременности и родов, а также ряд постнатальных состояний.

Антенатальные причины: 1) нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, гипоксический синдром, острые или хронические в стадии обострения соматические и инфекционные заболевания);

2) фетоматеринские кровотечения; синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности; внутриутробная мелена;

3) недоношенность, малая масса при рождении (менее 2500 г), задержка внутриутробного развития, многоплодие, крупная масса при рождении;

4) глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной женщины (в том числе – вследствие короткого интервала между родами (рождение второго ребенка через 9-12 месяцев после первого).

Интранальные причины: 1) фетоплацентарная трансфузия;

2) преждевременная (до прекращения пульсации сосудов) или поздняя перевязка пуповины приводит к недополучению новорожденным 30-40 мг железа.

Постнатальные причины: 1) недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание; использование неадаптированных – без добавления железа – молочных смесей; вскармливание коровьим или козьим молоком (здесь имеет место также патологическая потеря железа из-за кишечной кровоточивости); мучной, молочный – более 0,5 литров у детей старше года – или молочно-вегетарианский рацион в любом возрасте, позднее и нерациональное введение прикорма, несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов, а также голодание, дефицит витамина А, витамина В12 и фолиевой кислоты;

2) повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста, дети-спортсмены);

3) повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушения кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника, гельминтозы – анкилостома, ленточные и круглые черви, лямблиоз, инфицированность Helicobacter Euni, аллергический отек слизистой оболочки, использование чрезмерного количества растительных волокон, белка, кальция, танинов, оксалатов, фосфатов и полифенолов в продуктах питания, сниженное потребление аскорбиновой кислоты и других стимуляторов/катализаторов всасывания железа), а также обильные и длительные метроррагии у девочек в период становления менструального цикла в пубертатном периоде;

4) нарушения обмена железа в организме из-за гормональных изменений (пре- и пубертатный дисбаланс);

5) токсические факторы (хронические отравления солями свинца, ртути);

6) нарушения транспорта железа из-за недостаточной активности и/или снижения содержания трансферрина в организме;

7) инфекции и воспаления (гормон воспаления гепсидин способствует развитию анемии за счет снижения воспроизводства эритроцитов и уменьшения всасывания железа в кишечнике; инфекции вызывают повышенное разрушение эритроцитов).

Таким образом, наибольшая уязвимость детей раннего возраста в отношении развития ЖДА обусловлена сочетанием повышенной потребности в железе, ускоренного физического роста и низкого содержания железа в пищевом рационе.

Патогенез ЖДА у детей. Под ЖДА понимается патологическое состояние, обусловленное снижением Hb из-за дефицита железа в организме. Развивается ЖДА тогда, когда все запасы железа в организме исчерпаны.

Железо – один из важнейших микроэлементов организма. Железо является обязательным и незаменимым компонентом различных белков и ферментативных систем организма, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительного гомеостаза в организме в целом. Основные железосодержащие субстраты (белки и ферменты организма) и их функции представлены в таблице:

Основные железосодержащие субстраты (белки и ферменты организма) и их функции

Железосодержащие субстраты Основная физиологическая функция
Гемоглобин Миоглобин Каталаза Цитохром Пероксидаза Трансферрин Ферритин Гемосидерин Ксантиноксидаза Дегидрогеназы Транспорт кислорода Транспорт и депонирование кислорода в мышцах Разложение перекиси водорода Тканевое дыхание Окисление веществ с помощью Н2О2 Транспорт железа Тканевое депонирование железа Тканевое депонирование железа Образование мочевой кислоты Катализ окислительно-восстановительных реакций

Кроме этого, железо играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма. Нормальное содержание железа в организме необходимо для полноценного фагоцитоза, высокой активности естественных киллеров и бактерицидной способности сыворотки, а также достаточного синтеза пропердина, комплемента, лизоцима, интерферона, секреторного иммуноглобулина А.

Обмен железа в организме. Железо поступает в организм главным образом с пищей, где оно присутствует в двух формах: как составная часть гема, так называемое гемовое железо (органическое, двухвалентное), и негемовое железо (неорганическое) в виде двухвалентных (закисных) и трехвалентных (окисных) ионов. Лучше всего всасывается железо, входящее в состав гема, а негемовое трехвалентное железо для своего всасывания нуждается в соляной кислоте, под действием которой переводится в закисную форму.

Ведущая роль в регуляции всасывания железа принадлежит слизистой оболочке тонкого кишечника. Всасывание железа происходит главным образом в 12-перстной кишке и в верхних отделах тощей кишки. Захват железа из просвета кишечника осуществляется энтероцитами, где оно соединяется с белком апоферритином и образует жедезопротеиновый комплекс. Небольшая часть этого белковосвязанного железа успевает переноситься в кровь, а основная часть теряется вместе со слущенным эпителием в просвет кишечника, поэтому всасывание железа из пищи ограничено. У взрослых, как бы много железа ни поступало в организм с пищей, обычно всасывается 1-1,5 мг железа в сутки, а максимально при повышенных потребностях организма из пищи может всосаться только 2-2,5 мг. При составлении суточного рациона детям раннего возраста необходимо учитывать тот факт, что из пищи усваивается не более 10% железа, содержащегося в пищевом продукте.

Поступившее и кровь железо связывается с транспортным белком – трансферрином (глобулин, синтезируемый в печени) и доставляется к эритрокариоцитам костного мозга (используется для синтеза гемоглобина) и в органы-депо (гепатоциты, костный мозг, селезенка, мышцы, макрофаги), где содержится в форме ферритина. Ферритин является внутриклеточным железосодержащим белком, откуда железо мобилизуется по мере необходимости. В небольшом количестве ферритин содержится и в плазме. Некоторая часть ферритина превращается в гемосидерин – соединение, хранящее железо в большем количестве, чем ферритин, но в менее доступной форме. Для мобилизации запасов железа из депо необходима медь (дефицит ее в организме также может приводить к ЖДА).

Выведение железа из организма осуществляется в небольшом количестве со слущенным эпителием, эпидермисом, волосами, ногтями, калом, потом, мочой. Физиологические потери железа у детей не превышают 0,1-0,3 мг в сутки, увеличиваются до 0,5-0,7 мг в сутки у подростков.

Большая часть суточной потребности (90%) удовлетворяется за счет реутилизации эндогенного желе

refaljf.ostref.ru referatvcm.nugaspb.ru referatwfi.nugaspb.ru referatvek.nugaspb.ru Главная Страница